Al Comando di Polizia Municipale
Borg. Chiapero, 9
10090 – Valgioie -
TEL. 011/9347100 -  Fax 011/9347047

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

Nato a ________________________________________________ il________________________

residente in _________________________ via_________________________________n°_______

Presenta il seguente:		 ESPOSTO		 RICHIESTA

Valgioie lì__________________

                                                                                                             Firma

                                                                                             __________________________