REGIONE PIEMONTE
ANAGRAFE CANINA REGIONALE (L.R. n. 18 del 19/7/2004)
DENUNCIA DI SMARRIMENTO
(art. 9)
Alla Polizia Municipale del Comune di VALGIOIE

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato/a il____________________ a ___________________________________ prov. ___________

residente a ______________________________________________________________________
indirizzo completo
documento di identità tipo _______________________ numero ____________________________
in qualità di proprietario/detentore del cane, di seguito descritto, iscritto all’anagrafe canina regionale 
(L.R. n. 18 del 19/7/2004)

DENUNCIA

di aver smarrito in data _____________ il cane di nome __________________________________

razza ________________________________ sesso _______ taglia ________________________

tipologia pelo ___________________ colore mantello____________________________________

data di nascita _____________ tatuaggio n. ___________________________________________

microchip n. _________________________ segni particolari ______________________________

Circostanze e particolari dello smarrimento:____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Luogo e data _________________________________

Firma del proprietario/detentore

___________________________

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